Warfarin atau aspirin, obat mana yang terbaik untuk mencegah infark miokard?

sebuah pengantar:

Penyakit tidak menular, terutama penyakit kardiovaskular, muncul sebagai masalah kesehatan global, terutama di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Sekitar 71% kematian secara global disebabkan oleh penyakit tidak menular dan 78% kematian akibat penyakit tidak menular secara global terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Secara global 44% kematian PTM dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular. Penyakit jantung iskemik dan stroke telah diidentifikasi sebagai penyebab utama kematian terkait penyakit kardiovaskular selama lebih dari satu dekade. Selain itu, dua kematian terkait CVD ini menyebabkan 15,2 juta kematian pada tahun 2016 di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. (WHO, 2018). Sementara angka-angka di atas memberikan gambaran yang sangat suram, angka-angka tersebut juga memberikan peluang yang signifikan untuk mengurangi morbiditas terkait PTM jika penyakit jantung iskemik dan stroke diprioritaskan dan diobati dengan respon cepat dan efisiensi maksimal.

Seperti yang telah diidentifikasi sebelumnya, penyakit jantung iskemik dan stroke adalah penyebab utama kematian terkait penyakit kardiovaskular dan dapat dikategorikan sebagai penyakit arteri koroner (CAD). CAD adalah jenis penyakit kardiovaskular yang paling umum di mana lingkar pembuluh darah yang memasok jantung dengan darah beroksigen menyempit karena deposisi plak. Ketika plak pecah, itu digantikan oleh gumpalan darah di arteri yang menghalangi aliran darah ke otot jantung. Cobaan ini meningkatkan potensi kerusakan sel otot jantung, yang pada gilirannya meningkatkan risiko mengembangkan infark miokard, yang dikenal sebagai serangan jantung. Pasien kardiovaskular (CVD) dengan infark miokard (MI) onset dini atau stroke lebih mungkin untuk mengalami infark miokard selanjutnya. Fibrilasi atrium (AF) adalah komplikasi yang diketahui dari infark miokard akut (AMI). Fibrilasi atrium juga dikenal sebagai aritmia atau aritmia umum terjadi pada 6-21% pasien dengan infark miokard yang dapat meningkatkan risiko berkembang pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Denyut jantung yang cepat dan tidak teratur menyebabkan aliran darah yang buruk menyebabkan pembekuan darah, stroke, gagal jantung dan penyakit jantung lainnya.

Agen antikoagulan dan penghambat trombosit adalah obat pilihan untuk manajemen jangka panjang trombosis (trombosis) dan infark miokard. Aspirin adalah pilihan umum yang diberikan untuk menghambat trombosit untuk mengurangi kemungkinan kematian akibat CVD dan juga kasus infark miokard berikutnya, meskipun penggunaannya untuk pencegahan CVD masih kontroversial. 15-20% pasien berisiko meninggal karena infark ulang dalam waktu 2-5 tahun setelah infark miokard sebelumnya. Antikoagulan oral yang paling umum diresepkan untuk pasien dengan fibrilasi atrium di seluruh dunia adalah warfarin. Warfarin adalah pengencer darah yang menghalangi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K (protrombin). Protrombin mengurangi produksi trombin, yang terutama mengatur pembentukan bekuan darah. Penurunan kadar trombin, mengurangi koagulasi selain mencegah pembekuan darah.

Aspirin juga dikenal sebagai asam asetilsalisilat bertindak sebagai agen asetilasi, yang secara ireversibel menonaktifkan enzim siklooksigenase (COX)-1 dan menghambat produksi tromboksan A2 yang menciptakan efek anti-platelet. Selain itu, mengurangi respon inflamasi pada CAD dan mencegah perkembangan aterosklerosis. Aspirin mencegah pembentukan vasokonstriktor tergantung COX dengan memperbaiki disfungsi endotel pada aterosklerosis, meningkatkan vasodilatasi dan menurunkan trombosis. Karena aspirin memiliki efek langsung dan jangka panjang pada trombosit, aspirin diresepkan sebagai tindakan pencegahan sekunder untuk pasien dengan CVD.

Sebuah studi perbandingan Amerika pada MI dan AF menunjukkan risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien dengan MI dan AF dan berbeda dengan AF saja, dengan hasil yang tidak signifikan secara statistik. Penggunaan warfarin menunjukkan penurunan MI yang signifikan dibandingkan dengan non-warfarin.

hipotesa:

Meskipun ada kontroversi tentang keuntungan dan kerugian dari terapi kombinasi antikoagulan dan antiplatelet jangka pendek dan jangka panjang, efek endogen dan eksogen mereka mungkin berguna secara klinis dalam pengobatan penyakit jantung iskemik akut. Secara umum, aspirin lebih disukai daripada warfarin karena kemudahan pemberian, biaya rendah, perbandingan, dan kemanjuran. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa efek menguntungkan warfarin dibandingkan dengan plasebo diketahui mencegah kejadian baru pada infark miokard. Lebih lanjut, warfarin diketahui memiliki manfaat yang lebih tinggi dibandingkan aspirin, sedangkan aspirin merupakan obat yang paling umum digunakan saat ini.

metode:

Tiga studi acak aspirin dan warfarin dalam dosis dan kombinasi yang berbeda membantu menentukan penggunaan dua obat pada pasien dengan infark miokard.

Studi pertama, 1997, adalah studi komparatif acak, double-blind di Amerika Serikat pada warfarin dosis tetap dosis rendah dan aspirin dengan aspirin saja setelah MI. 8803 pasien MI, rentang usia 21-85 tahun, setelah infark miokard, dengan peningkatan konsentrasi enzim miokard, bersama dengan nyeri dada atau perubahan EKG diobati dengan dosis harian 160 mg aspirin atau 1 mg warfarin + 80 mg aspirin atau 3 mg warfarin + 80 mg aspirin berdasarkan pengacakan. Semua obat memiliki penampilan yang identik termasuk plasebo. Ada analisis sementara yang dilakukan oleh data independen dan dewan pemantau keamanan untuk memastikan keamanan, kemanjuran dan non-kelayakan.

Kedua, dalam studi perbandingan tahun 2002, hipotesis menggabungkan aspirin dan warfarin lebih efektif daripada aspirin saja. Sebuah studi terbuka acak terkontrol dengan 2,7 tahun masa tindak lanjut di 78 pusat medis Departemen Urusan Veteran AS. 5059 pasien (usia rata-rata 62 tahun, 98% pria) dengan infark miokard akut diberikan setiap hari dengan warfarin (rasio target normalisasi internasional) [INR] 1,5 hingga 2,5 IU) + aspirin (81 mg/dL) atau aspirin (162 mg/dL) saja.

Studi efikasi komparatif aspirin (160 mg setiap hari), warfarin dengan dosis kombinasi aspirin (75 mg setiap hari) dan warfarin sebagai uji coba terbuka, multisenter, terkontrol secara acak setelah infark miokard. Pasien dari kedua jenis kelamin, <75 tahun, dengan infark miokard akut menurut rekomendasi WHO termasuk: nyeri dada, perubahan EKG, creatine kinase <250 unit/l, aspartate aminotransferase <50 unit/l Liter. belajar. Perawatan dilanjutkan sampai sejumlah peristiwa yang telah ditentukan telah terjadi dan tidak ada analisis sementara yang dilakukan.

konsekuensi:

Dosis harian 160 mg aspirin atau 1 mg warfarin + 80 mg aspirin (1 mg W + 80 mg A) atau 3 mg warfarin + 80 mg aspirin (3 mg W + 80 mg A) menunjukkan kemanjuran yang sama dengan perubahan kurang dari 1% pada Perbedaan ketiga perlakuan tersebut. Risiko relatif untuk peristiwa utama di tiga kelompok adalah:

kelompok pengobatan

160 mg A dibandingkan dengan (3 mg W + 80 mg A)

160 mg A dibandingkan dengan (1 mg W + 80 mg A)

(1 mg W dengan 80 mg A) dibandingkan dengan (3 mg W + 80 mg A)

Risiko relatif dari peristiwa utama

0 95 (95% CI 0 81-1 12, p = 0 57)

1 03 (0 87-1 22, jam = 0 74)

0 93 (0 78-1 11, j = 0 41)

Dalam studi warfarin + aspirin vs aspirin, penurunan 15% dalam kematian tahunan diamati pada dosis gabungan warfarin + aspirin dibandingkan dengan aspirin saja, bersama dengan perdarahan parah (1,28 vs 0,72 kejadian per 100 orang-tahun masa tindak lanjut. , P<0,001). Namun, tingkat perdarahan intrakranial sama pada kedua kelompok (masing-masing 14 pasien).

Dalam studi kemanjuran warfarin atau aspirin atau keduanya, secara statistik, tidak ada perbedaan angka kematian secara keseluruhan antara ketiga kelompok (aspirin (160 mg setiap hari) dan warfarin yang dikombinasikan dengan aspirin (75 mg setiap hari) dan warfarin). Namun, warfarin dengan aspirin saja menunjukkan efek yang lebih baik pada infark ulang bila dibandingkan dengan aspirin. Jumlah atau kejadian yang termasuk kejadian rekuren lebih tinggi pada kelompok aspirin (24,5%) dibandingkan kelompok warfarin (19,4%) dan kelompok aspirin + warfarin (17,4%). Dari 14 kematian akibat pendarahan, 11 terjadi saat dalam pengobatan, 5 di antaranya menggunakan warfarin dan 6 pada dosis kombinasi warfarin dan aspirin.

Dari total efek samping episode perdarahan nonfatal utama pada pasien yang diobati, 0,17% menerima aspirin, 0,68% menerima warfarin dan 0,75% menerima kombinasi aspirin dan warfarin setiap tahun. Episode perdarahan minor yang diamati pada ketiga kelompok – aspirin, warfarin, dan kombinasi masing-masing adalah 0,84%, 2,14%, dan 2,70% per tahun.

diskusi:

Pada pasien dengan serangan infark miokard, tidak ada manfaat klinis tambahan yang diamati dalam kombinasi dengan warfarin dosis rendah tetap (1 mg atau 3 mg) dengan aspirin dosis rendah (80 mg) dan aspirin 160 mg saja. Dosis kombinasi warfarin (dengan tingkat standar internasional 1,8) yang dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah juga tidak memiliki manfaat klinis tambahan.

Padahal, warfarin adalah obat yang efektif bila diminum sendiri atau dikombinasikan dengan aspirin, dibandingkan dengan aspirin saja. Ada penurunan insiden banyak kejadian setelah infark miokard akut tetapi dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih besar. Penarikan sejumlah besar pasien telah diamati pada pasien yang memakai warfarin karena perdarahan, intervensi koroner perkutan atau pencangkokan bypass arteri koroner, yang dapat mempengaruhi efek warfarin.

kesimpulan

Dengan demikian, dosis kombinasi warfarin dan aspirin adalah obat yang paling efektif untuk mencegah kejadian setelah infark miokard bila dibandingkan dengan aspirin atau warfarin saja. Namun, perdarahan hebat sering terjadi dengan dosis kombinasi.

bisnis yang disebutkan:

1. Karunathilake SP, Ganegoda GU. Pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular dan penerapan teknologi untuk diagnosis dini. Int Res Biomed. 2018; 2018. doi: 10.1155/2018/5767864

2. Organisasi Kesehatan Dunia. 10 penyebab kematian teratas. Organisasi Kesehatan Dunia.

3. Gelbenegger G, Postula M, Pecen L, dkk. Aspirin untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular: meta-analisis dengan fokus khusus pada subkelompok. BMC Med. 2019; 17 (1): 198. doi: 10.1186/s12916-019-1428-0

4. Ittaman SV, Vanwormer JJ, Rezkalla SH. Peran aspirin dalam pencegahan penyakit kardiovaskular. Bersihkan Med Res. 12: 3-4. doi: 10.3121/cm.2013.1197

5. Mekaj YH, Daci FT, Mekaj AY. Terapi Klinis dan Manajemen Risiko Dovepress Wawasan baru tentang mekanisme kerja aspirin dan penggunaannya dalam pencegahan dan pengobatan tromboemboli arteri dan vena. Manajemen Risiko Therclean. 2015: 11-1449. doi: 10.2147/TCRM.S92222

6. Dai Y, Ge J. Penggunaan klinis aspirin dalam pengobatan dan pencegahan penyakit kardiovaskular. 2012; 2012. doi: 10.1155/2012/245037

7. Baez Espinosa EV, Murad JB, Khasawneh FT. Aspirin: farmakologi dan aplikasi klinis. 2012; 2012: 15. doi: 10.1155/2012/173124

8. Krumholz HM, Radford MJ, Ellerbeck EF, dkk. Aspirin dalam pengobatan infark miokard akut pada penerima perawatan kesehatan lanjut usia. Rotasi. 1995; 92 (10): 2841–2847. doi: 10.1161/01.CIR.92.10.2841

9. Fiore LD, Ezekowitz MD, Brophy MT, Lu D, Sacco J, Peduzzi P. Departemen Program Studi Kolaborasi Veteran Uji klinis membandingkan warfarin dan aspirin dengan aspirin saja pada penderita infark miokard akut. Rotasi. 2002; 105 (5): 557-563. doi: 10.1161/hc0502.103329

10. Hai VM. Warfarin dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah di MI tidak memberikan manfaat klinis di luar aspirin saja. ACP Klub J. 2002; 137 (2): 47. doi: 10.7326/ACPJC-2002-137-2-047

11. Fuster V. Sebuah acak, percobaan double-blind warfarin dosis rendah dosis tetap dengan aspirin setelah infark miokard. Lanset. 1997; 350 (9075): 389–396. doi: 10.1016/S0140-6736 (97) 01180-X

12. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, Aspirin, atau keduanya setelah infark miokard. Dalam Engel J Med. 2002; 347 (13): 969–974. doi: 10.1056/NEJMoa020496

Leave a Reply

Comment
Name*
Mail*
Website*